El Departamento de Salud de Elda ha incluido hasta ahora a 130 pacientes en el modelo de gestión de casos, puesto en marcha el pasado mes de noviembre con el objetivo de asegurar la continuidad de cuidados de Enfermería en Primaria y mejorar la atención domiciliaria desde este escalón asistencial.

Mª del Remedio Yáñez, directora de Enfermería de Atención Primaria, explica que “según estudios realizados, se estima que hay alrededor de un 60% de pacientes sin ningún seguimiento por parte de su enfermera de Primaria. En la mayoría de los casos son enfermos crónicos, pluripatológicos o inmovilizados, que suelen acudir a Urgencias cuando tienen algún problema de salud y requieren ingresos hospitalarios a lo largo del año. En este contexto, el modelo de gestión de casos de Enfermería va a permitir asegurar la continuidad de cuidados a esos pacientes, reduciendo las visitas a Urgencias y los ingresos hospitalarios”.

Para poner en marcha esta iniciativa, el Departamento ha creado dos figuras: la enfermera gestora de casos hospitalario o enfermera de enlace y la enfermera gestora de casos comunitaria o de Atención Primaria. Y es precisamente la comunicación fluida entre estos profesionales lo que va a permitir cumplir los objetivos del modelo.

La enfermera de enlace hospitalario es la encargada de la coordinación entre los profesionales de los distintos niveles, y debe potenciar una respuesta única y eficiente, ayudando al paciente y a su familia a recorrer eficazmente el sistema de salud, y garantizando la continuidad de la asistencia y cuidados prestados, tanto a los pacientes como a los familiares.

Por su parte, la enfermera gestora de casos comunitaria o de Atención Primaria es la encargada de prestar atención directa a pacientes complejos y a sus cuidadores, intensificar la prestación de atención domiciliaria por los equipos de Primaria, asegurar la coordinación de la atención domiciliaria prestada por la familia, el equipo de Primaria, el sector social y los agentes domiciliarios, y garantizar la continuidad informativa y asistencial.

Respecto a las funciones de las enfermeras gestoras, la primera es la captación de pacientes, que en el Hospital se realiza a través del triaje de Urgencias, SAIP y Admisión, comprobando los ingresos, estancias prolongadas o reingresos, o por derivación desde estos mismos servicios, y en Atención Primaria se lleva a cabo analizando las consultas de crónicos, del Sintrom, las extracciones domiciliarias, identificando el colectivo de pacientes con criterio de atención domiciliaria, y captando a los cuidadores de los pacientes domiciliarios. Para comenzar a implantar esta iniciativa, el Departamento ha situado a los pacientes paliativos-terminales y a los crónicos avanzados como la población diana de este modelo.

Además de la captación, tanto la enfermera de enlace hospitalaria como la comunitaria realizan una valoración integral de los pacientes domiciliarios y sus cuidadores, elaboran un plan de intervención, llevan a cabo una coordinación sociosanitaria, realizan la gestión de ayudas técnicas material ortoprotésico y material sanitario de larga duración. Asimismo, la enfermera gestora de Primaria debe ejecutar el plan de intervención  y realizar un seguimiento directo del paciente domiciliario complejo y de los cuidadores. De hecho, el programa contempla la realización de talleres de formación educativa a cuidadoras.

Debido a las características de los pacientes a los que se pretende realizar el seguimiento, la función de enfermero de enlace hospitalario ha sido asumida por el coordinador de Enfermería de la Unidad de Hospitalización a Domicilio y Cuidados Paliativos y la coordinadora de Enfermería de la Unidad Médica de Corta Estancia del Hospital de Elda. Asimismo, el Departamento de Salud cuenta con doce enfermeros gestores de casos en Atención Primaria, uno en cada centro de salud, de modo que todas las zonas básicas disponen de este servicio, cuya responsabilidad recae en la mayoría de los casos en los coordinadores de enfermería de cada centro.